SSP-SGP

Introduction

Les régurgitations sont un motif de consultation fréquent en pratique pédiatrique quotidienne, en particulier pour les nourrissons et petits enfants. La prévalence de régurgitations varie entre 20 à 40% chez les nouveau-nés.

La régurgitation est définie comme un retour subi et apparemment sans effort de petits contenus de liquide oeso-gastrique jusqu'au niveau de la bouche. La régurgitation doit être différenciée du vomissement, lors duquel le contenu gastrique ou œsophagien est exprimé au-delà de la bouche avec un effort violent. Souvent, un vomissement est accompagné respectivement précédé de nausées, contractions musculaires thoraco-abdominales et signes neurovégétatifs tels que sudations; mais il peut être difficile de faire la différence, d'autant plus que les deux symptômes peuvent être trouvés chez le même patient. Le passage involontaire de contenu gastrique dans l'œsophage est appelé un épisode de reflux gastro-oesophagien.

Si l'on se réfère à la pH-métrie oesophagienne de 24h comme standard., la prévalence de RGO en terme de maladie du nourrisson est de 3 %. Le RGO peut être compliqué de retard de croissance, d'œsophagite et de symptômes respiratoires. De plus, une association entre un RGO et des manifestations neurologiques, allant jusqu'au grand malaise du nourrisson et à la mort subite du nourrisson, a été démontrée. A l'inverse, des régurgitations simples sont une condition banale pour la majorité des patients, disparaissant spontanément au courant des deux premières années de vie.

Recommandations de 1993

En 1993, la Société européenne de gastro-entérologie et nutrition pédiatrique(ESPGAN) a publié ses propositions pour le diagnostic du traitement du RGO. (1). Le but principal de ces recommandations était d’être valables pour une population pédiatrique aussi vaste que possible, d’être applicables pour la médecine de premier recours et de prendre en compte des facteurs pratiques et économiques. Une classification clinique fut proposée, elle comprend les 3 classes de RGO suivantes :(cf. tableau 2)

• Reflux gastro-oesophagien non compliqué.
• Reflux gastro-oesophagien compliqué.
• Reflux gastro-oesophagien atypique.

Une approche par paliers fut recommandée, passant au travers de 4 étapes en commençant par de simples propositions diététiques et posturales pour aboutir à la chirurgie.

Nouveaux développements, aspects évolutifs :

Le développement récent de ces dernières années pousse à réévaluer tant certains aspects du diagnostic (utilisation de plus en plus répandue de la pH-métrie oesophagienne à longue durée, dont les indications doivent être précisées) que du traitement ( rôle des agents épaississant et du traitement postural, inhibiteurs de la pompe à protons)(2,3,4,5).

Définition du RGO:

Par rapport aux définitions du glossaire , il faut spécifier qu'il peut s'agir de n'importe quel contenu oeso-gastrique, donc de salive, liquides ou solides ingérés, sécrétions naso-pharyngées, gastriques ou bilio-pancréatiques. Il s'agit d'une définition expressément clinique, englobant tous les malades régurgiteurs, partant des formes graves avec œsophagite ou rescapés d'un grave malaise d'un côté pour aboutir au nourrissons régurgitant souvent mais prospérant merveilleusement par ailleurs, appelés "happy vomitors" en expression anglo-saxonne. Ainsi, ce terme de RGO n'implique pas de connotation obligatoire de gravité, et invite, par rapport aux démarches thérapeutiques, à une graduation par étape, pouvant évoluer dans le temps, tenant compte des particularités spécifiques du patient.

Présentations cliniques

Des épisodes de régurgitations peuvent être observés chez les individus normaux, et dans ces cas, ils ne sont observés qu'occasionnellement, alors qu’ ils se produisent plus souvent et de manière plus sévère dans les situations pathologiques. Le RGO est donc une question de quantité et de sévérité du reflux : les enfants sains et les enfants malades ne se distinguent pas par la présence ou l'absence de régurgitations respectivement vomissements, mais par la fréquence, l'intensité, la gravité et la présence éventuelle de symptômes associés. La majorité des problèmes cliniques rattachés au RGO sont causées par le passage excessif de contenu gastrique acide dans l'œsophage.

Les vomissements sont également un symptôme très commun du RGO, mais bien entendu ils peuvent être la manifestation de nombreuses autres pathologies. (Exemples: infection urinaire, gastro-entérite, maladie métabolique, allergie alimentaire, effet secondaire de la Digoxine ou d’autres médicaments) et ne seront pas discutés dans cet article. Il va de soi que si pour un RGO primaire, un traitement anti-reflux s'impose, dans les cas de RGO secondaire, la cause primaire doit être traitée et des mesures anti-reflux associées si nécessaire.

La maladie du RGO a été accusée d'être à l'origine d'un large éventail de différentes conditions extra-digestives :nous reviendrons sur certains aspects de ces présentations dites atypiques la liste du tableau 2 s’ajoutent (entre autres) otite chronique, mauvaise haleine, sensation de globe, stridor laryngé, lésion de la dentine.

Approche thérapeutique

Celle-ci s'orientera d'après la classification clinique, pouvant également évoluer dans le temps. Elle partira des mesures les plus simples, réalisées sans examen paraclinique, et aboutira, passant essentiellement par la pH-métrie oesophagienne mais aussi par l'endoscopie digestive haute, à la prise en charge chirurgicale dans certains cas bien définis. (Voir tableau 3).

Tableau 3 : prise en charge par étapes

Phase 1

La phase 1 s'adresse essentiellement aux nourrissons présentant un RGO non compliqué, prospérant bien, donc sans manifestation extra-digestive :

Conseils aux parents

La toute première mesure, dans ces cas là, est de rassurer les parents, de leur confirmer que leur enfant est en bonne santé générale et qu'il n'y a pas de mesure médico-chirurgicale agressive à prendre. Il faut insister sur une technique d'allaitement ou d’alimentation au biberon adéquate, et insérer les recommandations posturales générales, donc recommander de coucher les nourrissons à plat, sur le dos ou de côté. En présence d’un tabagisme passif, il convient d’en recommander l’éviction.

Mesures diététiques, épaississants, lait anti-reflux

Les épaississants ont prouvé un effet clinique favorable sur la fréquence des régurgitations quoiqu'une amélioration des critères ph-métriques n'ait pas pu être mise en évidence de manière cohérente. De plus, chez certains enfants l'administration d'épaississant a provoqué une augmentation de la toux. Finalement, il n'est pratiquement pas possible de les administrer aux enfants allaités.

Ainsi, comme l'intensité et la fréquence des régurgitations diminuent quand même avec l'usage de de substances épaississantes, cette mesure peut être recommandée à titre auxiliaire en une première phase aux enfants régurgiteurs qui ne sont pas allaités. Il en va de même pour les laits épaississants disponibles depuis quelque temps dans le commerce. L’agent épaississant le mieux étudié semble être la farine de graines de caroubes (Johannisbrotkornmehl).

Par contre, la réévaluation critique de la littérature n'a mis en évidence aucun argument valable en faveur du fractionnement de l'alimentation en petits repas fréquents, tel qu'il a été classiquement recommandé depuis longtemps .

Phase 2

La phase 2 s'adresse soit aux nourrissons dont l'évolution est défavorable malgré un traitement simple selon phase 1, ou qui se présentent à la consultation d'emblée avec les conditions d'un reflux gastro-oesophagien compliqué.

Ces situations représentent (après exclusion d'une cause spécifique soit digestive, soit extra-digestive) l'indication à un traitement par procinétiques, par exemple du Cisapride ( 0,2mg par kg /jour 4 x, si possible 10 à 30 minutes avant les repas).La revue critique des effets secondaires rapportés par rapport au Cisapride incite à respecter rigoureusement les prescriptions de dosage et d’application.

Spécifions ici que dans les cas de présentation digestive typique soit simple, soit compliquée, toutes ces mesures peuvent être réalisées sans ou avec un minimum d'examens paracliniques, (par exemple examen urinaire, formule sanguine, échographie abdominale pour exclure une sténose du pylore).

Phase 3

L’entrée en phase 3 peut se faire soit chez des nourrissons après échec des phases 1 et 2, soit en raison d’une suspicion d'un reflux gastro-oesophagien de présentation dite atypique. Il s'agit notamment ici de nourrissons ayant subi un malaise grave ou de malades de tout âge atteints de pathologies laryngo-trachéales ou broncho-pulmonaires.

En règle générale, il faut recommander d'assurer le diagnostic de RGO par une pH-métrie oesophagienne de longue durée. Le diagnostic étant confirmé, cette situation est une indication à un traitement prolongé soit par un bloqueur des récepteurs-H2, soit par un inhibiteur de la pompe à proton (exemples: Ranitidine (en dehors de la période néonatale: 2 x 4 mg /kg /jour), ou au Oméprazole 0,1mg/kg / par jour en 1 dose). En dehors du traitement anti-reflux, il convient d'évaluer d'une part l'indication à un traitement broncho-pulmonaire par inhalation (broncho-dilatateur, corticostéroïde) et d'autre part à un monitoring ambulatoire à domicile pour lesquels nous renvoyons à la littérature spécialisée de ces deux domaines.

Traitement postural

Durant les dernières années, un certain nombre de publications (citées dans 2 et 3) ont évalué la relation entre les positions de sommeil des enfants et le syndrome de la mort subite). Par la suite, la position horizontale en décubitus ventral a été largement proscrite, pour favoriser le sommeil en décubitus dorsal ou éventuellement latéral.

A l’opposé, différentes investigations ont démontré un effet positif de la position de sommeil en décubitus ventral, en anti-Trendelenburg à 30 degrés, sur les régurgitations et le RGO. Toutefois, le risque de grand malaise, aboutissant à la mort subite de nourrisson, rend extrêmement difficile de recommander à l'heure actuelle cette position à titre de premier traitement pour un enfant régurgiteur allant bien autrement.

Réunissant tous ces arguments, et en l'absence d'une relation entre la position ventrale en anti-Trendelenburg de 30° d'une part et la mort subite du nourrisson d'autre part, cette position peut être recommandée comme mesure adjuvante chez les nourrissons ne répondant pas favorablement aux phases de traitement précédentes.
Toutefois, une communication récente de mars 98 (6) remet en question l’efficacité du traitement postural, de sorte qu’il faudra être prêt à adapter les propositions le concernant aux développements futurs.

Phase 4

L’ histoire naturelle d'une guérison soit spontanée soit sous traitement médical jusque vers l'âge de 2 ans chez les enfants indemnes de pathologies neuropsychiatriques suggère que le traitement chirurgical devrait être retardé jusqu'à épuisement des possibilités conservatrices. Toutefois, l'indication opératoire doit être évaluée de manière différente chez les enfants atteints d'un handicap neurologique, ou chez les rescapés de mort subite. (7).

Suggestions pour la séquence pratique du diagnostic et du traitement en fonction des sous-groupes du RGO

Avant d'entrer en matière sur des "recettes de cuisine" détaillées, il convient de rappeler encore une fois que tant des épisodes de régurgitations que de vomissements ne sont pas une manifestation spécifique mais peuvent représenter des symptômes d'une autre maladie qu'il faut rechercher et écarter par les moyens appropriés soit cliniques. Les suggestions qui suivent proposent ,à partir de quelques situations cliniques bien définies, comment se servir des 4 phases du tableau 3:

Patients avec reflux gastro-oesophagien non compliqué

Il s'agit ici de patients avec régurgitations répétitives, souvent des nourrissons de moins d'une année. Ils n'ont aucune complication telle que retard de croissance ou hématémèse, ils représentent pour une grande partie les "happy vomitors" cités plus haut .

Il paraît justifié de proposer à ces enfants et leurs parents une prise en charge selon phases 1 et 2, sans autres examens paracliniques.

Par contre, si les résultats de cette approche thérapeutique restent insuffisants, une pH-métrie oesophagienne de longue durée doit être suggérée pour documenter le diagnostic de reflux acide. Si le diagnostic est confirmé, un traitement médical prolongée de 6 à 8 semaines sera la prochaine étape(phase 3).

Si la pH-métrie oesophagienne est par contre normale, il est recommandable de reprendre les considérations diagnostiques au départ, incluant soit une cause extra-digestive, soit la situation difficile où le médecin déclarera aux parents que leur enfant "n'a rien ou presque" alors qu'eux continuent à se plaindre de régurgitations.

Patients suspect d' œsophagite

En présence d'une suspicion d'œsophagite (hématémèse significative, douleurs rétrosternales et épigastriques importante etc..) l'endoscopie digestive supérieure complète (oesogastro-duodénoscopie) est la méthode d'investigation de choix.

L'indication se posera concrètement plutôt chez des enfants après l’âge d’un an se présentant avec des conditions particulières par exemple adolescents tabagiques ou chez des malades présentant un handicap neurologique et neuropsychiatrique. Nous y reviendrons à la fin de cet article.

Le traitement comprendra partiellement les mesures proposées en phase 2, mais surtout un traitement d'environ 6 semaines selon phase 3 ( un bloqueur H2 ou d'un inhibiteur de la pompe à proton) (4,5).

Une endoscopie de contrôle est indiquée de toute manière en cas d'échec de traitement, et en cas de guérison clinique, si les complications à long terme sont à craindre (sténose oesophagienne, œsophage de Barett).

Patients avec présentation atypique du reflux gastro-oesophagien

La différence évidente de ce groupe de patients (cf. tableau 2) par rapport aux autres est qu'ils ne vomissent et ne régurgitent pas. De ce fait, le reflux est occulté. A nouveau, il convient d'insister sur l'exclusion, respectivement la recherche de causes extra-digestives des symptômes d'appel du patient.

Dans ce groupe, la pH-métrie oesophagienne de longue durée est l'examen de premier choix (2). D'autre part, la scintigraphie broncho-pulmonaire après l'ingestion d'un repas marqué est l'examen qui prouve positivement les micro-aspirations récidivantes par exemple nocturnes.

Un traitement d’épreuve, dont le succès corroborera le diagnostic, est indispensable (8); ses modalités peuvent être recommandées de manière suivante :

• nourrissons ayant présenté un malaise grave: